| 登録内容 |
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登録名(第1希望) |
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登録名(第2希望) |
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登録名(第3希望) |
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年齢 |
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身長 |
cm |
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体重 |
kg |
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特技 |
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趣味 |
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希望動機 |
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デリバリー可能エリア |
全国関西圏関東圏中国圏四国圏九州圏 |
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大阪府兵庫県京都府奈良県和歌山 |
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NGエリア(全国エリアで○○県より記載ください) |
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デリバリー対象女性 |
20歳〜30歳30歳〜4040歳〜50歳 |
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50歳〜60歳60歳以上年齢制限無し |
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サービス範囲 |
食事の相手旅行の同行話相手 |
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スポーツパートナーその他 |
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SEXにチェックを付けた方 : |
通常SM(ソフト)SM(ハード)3P(女2)3P(女1) |
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屋外プレイ変態プレイその他 |
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紹介頂きたい希望女性のタイプ(具体的に記載ください) |
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あなたの自己アピール(ここでのアピールが女性を引き付けることになります。) |
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サービス実働日時(該当するものにチェックまたは選択して下さい) |
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実働曜日 : |
日曜日月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日 |
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時間帯 : |
〜 |
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お泊り : |
可能不可能 |
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コメント : |
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1.私は公序良俗に反する行為は致しません。
1.ご紹介頂いたお客様との問題が発生した場合、貴社にご迷惑掛けることなく対処いたします。
1.登録関係・貴店の運営方針には一切クレームは持ち込みません。
1.希望紹介に該当なき場合も随時待機致します。
1.その他 |
| 上記誓約書に同意される場合下記にご署名ください。 |
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| ● |
お名前必須 |
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ご連絡先) |
登録電話番号必須 |
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連絡電話番号必須 |
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E−MAIL 必須 |
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確認の為もう一度入力下さい 必須 |
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現住所必須 |
都道府県 市区 町村
番地 マンション名 部屋番号
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本籍必須 |
都道府県 市区 町村
番地 マンション名 部屋番号
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生年月日必須 |
年月日 |
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資格 |
例:普通自動車第一種免許 etc...
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家族必須 |
扶養家族 ありなし 扶養家族人 |
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車関連必須 |
車種 色 ナンバー 任意保険 ありなし |
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写真(写メール可)必須 このアドレスに送ってください。 |
| ●● |
備考 |
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登録期間必須 6ヶ月: 10,000円 |
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1年 : 18,000円 |
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2年 : 35,000円 |
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3年 : 45,000円 |
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登録後の返信メールに記載している口座に登録費をお振込みください。お振込みが確認出来次第登録完了とさせて頂きます。 |